Reflexões sobre a situação atual da saúde no Brasil

29/01/2013 às 20:18 | Publicado em Política, Saúde, Waldir Cardoso | 4 Comentários
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CaminhosPara refletir sobre a saúde no Brasil há que se definir o prisma a utilizar. No escopo da Política Democrática o viés tem que ser o caráter público e as políticas que dão consecução às determinações constitucionais no interesse da cidadania.

A Constituição Federal de 1988 determinou que a garantia da atenção à saúde é direito de todos e um dever do estado brasileiro. A nossa carta magna estipula que saúde é resultante das políticas sociais e econômicas que agem sobre o indivíduo e a comunidade. Depende, portanto, de determinantes sociais.

A CF 88 avançou e definiu a mudança da lógica da atenção à saúde que deixou de perseguir a ausência de doença para estabelecer a integralidade das ações como parâmetro principal do sistema de saúde.   Determinou que o acesso deve ser igualitário, expressão da equidade, com seu caráter intrínseco de justiça social e discriminação positiva. Garantiu a participação da comunidade na organização do sistema para afirmar o caráter democrático e revolucionário do sistema de saúde brasileiro.

Após 24 anos havemos de reconhecer que avançamos muito. Da quase absoluta centralização, hoje, o Sistema Único de Saúde (SUS) está estabelecido em todos os municípios. Ampliamos o acesso de milhões de brasileiros à atenção a saúde em que pese todas as deficiências ainda existentes. Mais de cem milhões de pessoas têm acesso à estratégia saúde da família. Desenvolvemos programas vitoriosos como o combate a epidemia de AIDS, a política de incentivo aos medicamentos genéricos e a política de transplante de órgãos. Nossa cobertura de vacinação infantil é de mais de 95% num país de dimensões continentais. Conquistamos o financiamento estável embora muito longe da real necessidade do SUS. 3,6 bilhões de procedimentos foram realizados, pelo SUS, no ano de 2010. O resultado pode ser constatado nos indicadores de saúde como a mortalidade infantil que desabou de 69,5 por mil nascidos vivos em 1985 para 15,6 ‰ em 2011.

Apesar de todo o avanço e sucesso comemorado pelo setor, a saúde é a política mais mal avaliada pelos brasileiros. Marcou presença de destaque nas recentes eleições municipais sempre do ponto de vista negativo. As emergências de todas as capitais abarrotadas. Hospitais com macas nos corredores. Extrema dificuldade para o cidadão comum conseguir uma consulta especializada ou realizar uma cirurgia eletiva. Centenas de municípios no país não contam com médicos residentes ou não tem um médico sequer. O que está acontecendo?

Penso que ainda vivemos as dores do parto. Implantar e implementar um sistema universal de saúde em um país de quase 200 milhões de habitantes é ousadia jamais tentada no mundo. Realizar este desafio numa nação de terceiro mundo requer que os agentes políticos e a cidadania estabeleçam que saúde é política prioritária. Prioridade significa recursos suficientes, financiamento adequado. Esta prioridade não foi estabelecida. Desta forma, temos um sistema de saúde universal absolutamente subfinanciado.

O Brasil gastou com saúde em 2009 270 bilhões de reais, cerca de U$ 700 per capita, 8,5% do Produto Interno Bruto (dados de Gilson Carvalho). Em 2011, segundo a Organização Mundial de Saúde, o gasto per capita em saúde no Brasil subiu para U$ 943 e 9% do PIB. Comparando com outros países que tem sistemas de saúde universais: Alemanha U$ 4.129 per capita, 11,4% do PIB; França U$ 3.931 per capita, 11,4% do PIB; Portugal, U$ 2.703 per capita e 11,0% do PIB; Cuba, U$ 480 per capita, 11,30% do PIB.

Outra comparação necessária são os gastos públicos e privados também com países com sistemas de saúde universais. No Brasil, do total de gastos com saúde, 54% são gastos privados e apenas 46% públicos. Alemanha, 22,2% privado e 77,80% público; França, 21,40% privado e 78,60% público; Portugal, 26,30% privado e 78,60% público; Cuba, 7,30% privado e 92,70% público.

 Como exposto, os gastos com saúde no Brasil são majoritariamente privados. Estamos na contra mão dos países com sistemas de saúde semelhantes e equiparado àqueles onde a saúde não é um direito, como os EUA (ver tabela). A iniquidade fica patente se considerarmos que o setor público investe apenas 4% do PIB para atender 145.000.000 de brasileiros que não tem planos de saúde. E ainda oferta serviços e procedimentos não cobertos pelos planos de saúde aos seus 45 milhões de beneficiários.

Apesar dos números negativos devemos reconhecer que os gastos públicos com saúde têm crescido, sistematicamente, nos últimos anos. A despesa federal com saúde aumentou 53% no período de 2007 a 2011. Terá incremento indireto em 2012 por conta da regulamentação da Emenda Constitucional 29. A regulamentação obrigará que sejam retiradas da conta da saúde várias despesas que eram indevidamente incluídas por gestores que interpretavam a sua maneira o que são gastos com saúde. Apesar disso, o percentual de destinação de recursos da união no bolo do investimento público em saúde tem decrescido ano a ano.

Estou a defender que o Brasil precisa de mais recursos para a saúde, portanto, tenho que propor de onde virão. Não me ombreio àqueles que defendem a aprovação de uma contribuição específica para a saúde. Os assalariados, camadas médias e, principalmente, os pobres já arcam com um peso de impostos escorchante. Também não acredito que tenhamos força política para votar qualquer lei que obrigue os grandes empresários e detentores de grandes fortunas pagarem mais impostos.

O Orçamento Geral da União executado até 31/12/2011 foi de R$ 1,571 trilhão. Analisando este orçamento (figura 1) constatamos que 45,05% de todos os recursos do país no ano passado foram gastos para pagar a dívida pública. A Auditoria Cidadã da Dívida (http://www.auditoriacidada.org.br/) informa que em 2012, até 31/10, a dívida já havia consumido R$ 709 bilhões de reais, 48% do gasto federal. Para dobrar o financiamento da saúde basta destinar 10% do valor pago aos banqueiros, anualmente. Para tanto, o país tem que continuar com a escalada descendente da taxa de juros e, mais importante, realizar auditoria desta dívida, o que, aliás, está previsto na Constituição de 1988 e nunca foi realizada.

Entretanto, não basta aumentar os recursos para a saúde. Temos que discutir como gastar. Isto nos remete de volta aos princípios do Sistema Único de Saúde. Todo o arcabouço institucional do SUS aponta para a opção por um modelo de atenção centrado na atenção primária. Com atenção primária de qualidade podemos resolver, neste primeiro nível, cerca de 80% dos agravos à saúde. Como acontece em Cuba e na Inglaterra. Um sistema de saúde assim organizado é muitíssimo mais barato que aquele baseado na medicina especializada e com lócus privilegiado no hospital. No Brasil, teimamos em manter o modelo de atenção à saúde dos Estados Unidos da América. Os esforços para a implementação da Estratégia Saúde da Família esbarram na baixa qualidade e falta de articulação com demais níveis de atenção. Sem alternativa, a população continua a acorrer às emergências e abarrotar os hospitais.

A expressão financeira desta opção, que contraria os ditames constitucionais, são os gastos com a atenção primária e a média e alta complexidade. Gastamos mais com média e alta complexidade – para atender número menor de pessoas – que com atenção primária.

Outro gargalo que temos que abordar é a gestão. A estratégia de descentralização, ora em curso, definida no art. 198, inciso I, da Constituição Federal impôs o desafio de prover o Sistema Único de Saúde com um exército de gestores nos 5.565 municípios brasileiros. É inegável que vivenciamos uma crise de gestão. Há que envidar esforços e dispender recursos para qualificar os secretários municipais de saúde e suas equipes de trabalho. Desafio muito maior é garantir que os gestores do SUS tenham autonomia administrativa e financeira. E vedar o ralo da corrupção e desvio de recursos que, segundo especialistas em economia da saúde, drenam cerca de 30% do dinheiro do SUS. A cultura patrimonialista da política brasileira é obstáculo que só o pleno exercício da cidadania pode enfrentar.

Por fim, retornando às diretrizes administrativas do SUS, recorro à Lei 8.142 de dezembro de 1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS para defender elemento que considero fundamental para o desafio de termos saúde de qualidade no Brasil. Esta lei regulamenta o art. 198, inciso III, da CF 88, “participação da comunidade”. A interferência da cidadania na gestão do SUS não é medida populista ou elemento de retórica. Não há como fazer saúde na concepção que norteia o SUS sem a estreita e intensa participação do cidadão. Executar a atenção à saúde com integralidade, desenvolver iniciativas e ações de equidade só é possível auscultando a comunidade adstrita. Para além do pleno funcionamento dos Conselhos e das Conferências de Saúde é no quotidiano das unidades de saúde que poderemos buscar e construir mais eficiência e qualidade para o Sistema Único de Saúde. Dividindo com a sociedade esta responsabilidade e dando um choque de gestão na saúde.

Obs: Conteúdo publicado originalmente na Revista Política Democrática nº35 (ainda não disponível on-line).

Texto do artigo com ilustrações.                                       

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4 Comentários »

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  1. Prezado Waldir. Colocaria mais um ingrediente neste caldo de desafios: o grande número de médicos, formados a toque de caixa, em faculdades de qualidade duvidosa. Médicos com baixa capacidade de resolução, na verdade podem ser um dos maiores responsáveis pelo aumento de filas no SUS, devido a encaminhamentos e reencaminhamentos desnecessários. Este profissional, vira, na pratica, um promotor de filas. O estado de Rondônia é o grande exemplo. A má gestão, mesmo com a instalação de cursos de medicina e aumento do número de medicos- qual a qualidade?- não foi suficiente para alentar o caus na saúde naquele estado. São diversos os desafios, mas não há duvida que a organização do estado, a gestão e o financiamento são os principais fatores.

    • Concordo, plenamente, Flávio. O próprio governo cultiva o caos com suas ações atrabiliárias.

  2. Só não gostei da alusão “às dores do parto”. Helio ranco

    • Inveja das gestantes? Sugestões de mudança são bem vindas. Se gostar, troco na hora.


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